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麻醉医师在对DMD患者手术麻醉过程中的感悟

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  • TA的每日心情
    开心
    2015-11-24 15:28
  • 签到天数: 164 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2013-11-1 19:07:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

    只要你相信我,已经足够

    在医患矛盾异常激烈的浙江温岭事件之后,一个丁香园(dxy.cn)医师“凌雨”在丁香园写的一个帖子,转过来给大家看看。
      

    2013年10月30日,8点30分,晨交班结束,耳鼻喉科医生电话,7床会诊。
      9点30分,耳鼻喉科病房,面对患儿进行性肌营养不良的诊断,我脑袋里瞬间迸出两条可怕的后果:对肌松药高度敏感和恶性高热可能。对于一个拟行扁桃体、腺样体摘除术的患儿来说,这些字面上看起来与现实病情毫无关联的潜在风险,你可能根本无法与家长沟通。恶性高热,90%以上的麻醉医师一辈子也见不着,有的甚至听也没听过。一旦发生,手里现有的医疗条件,死亡可能性几乎100%。其它潜在的风险,更是无法预计。在这杀医事件的风口浪尖上,没有什么比“维稳”更重要的了。想到此处,暗暗下定决心,与患儿家长面谈的调子要先定下来了:手术最好不做。
      9点40分,病房,孩子奶奶电话通知孩子父亲尽快回来。等待过程中,简单了解了一下发病及治疗经过:进行性肌营养不良已确诊1年多,目前运动能力弱于同龄儿,到过国内多家大医院治疗。看了看正在服用的药物,辅酶Q10、强的松……,能有多大帮助,天,也不知道。
      孩子正在睡觉,奇特的呼吸方式让我实在无法不留意到他的存在。我只能说,听着他的呼吸声,我感到一种前所未有的压抑,就像脖子被套上了绞刑架的绳索。大约每三次既无进气也无出气的无效呼吸之后,他面色青紫着睁开眼睛,伴随着一次如雷的鼾声,完成一次深呼吸,面色稍许转红,然后又沉沉睡去。如是循环往复。
      5、6分钟后,孩子的父亲赶回来了,这是一个个子瘦小脸上满是沧桑和郁闷的青年男子。简单介绍和了解病情,我将提前定调的意见预备到了嗓子眼。
      如雷的鼾声再次响起,我将目光从青年男子脸上扫到那孩子脸上。正好看见逐渐合上的双眼,唇上一抹浅浅的血色正逐渐转为青灰。我依稀看见,死神近在咫尺。
      突然,这致命的鼾声击中了胸腔里某个柔软的部分。提前定调的谈话被堵在了嗓子里。尽管,我再次注意到了孩子内收的小下颌和明显低于正常的张口度,那告诉我,如果不出意外,我即将面对的是一个困难气道。
      我逃也似的离开了病房。心里,随即涌起一丝不安的感觉。那不安,让我问自己,如果那孩子不能平安从手术室回来,我将如何?
      16点,有人告诉我孩子肝肾功能检查结果:谷丙转氨酶287,谷草转氨酶223,大致相当于正常值5~6倍。请传染科会诊,我告诉病房。看来,老天是要给我机会呀!
      会诊结果,主要考虑与肌营养不良有关。
      接受还是拒绝手术,问题又回到我的面前。
      10月31日10点,手术室门口。“听明白我说的话了吗?”我问。“听明白了,我相信你。”他回答。
      “不用肌松药,不用吸入麻醉药,注意血压和心率…,尽量避开高危因素。”我对我的助手说。
      助手气管插管失败,“看不清”,她说。
      我成功了,还好,不是特别困难的那种。
      “希望手术成功些,千万不要二进宫”,我们和外科医生相互提醒。
      12点10分,手术结束。
      12点40,恢复自主呼吸,尽管没有使用任何肌松药。我庆幸没有使用。
      12点45,自主呼吸 6次/分。
      13点,自主呼吸6~8次/分。
      13点15分,自主呼吸6~8次/分。
      13点30分,好一些,自主呼吸10~12次/分,试脱氧。
      14点,谢天谢地,你睁开了眼睛,拔除气管导管。
      沉睡、无效呼吸、紫绀、睁眼、如雷鼾声、缺氧缓解,一如术前。
      取坐位,怀里抱条被子,支撑着,好一点点。
      14点15分,继续,比较容易唤醒了。
      14点30分,回病房,开心。
      15点,病房电话,创面出血多,正用止血药处理。
      15点 45分,创面大出血,紧急回到手术室,孩子脸上、手上、胸襟、衣袖血迹斑斑,哭。
      “听明白我说的话了吗?”我问。”听明白了,我相信你,”他回答。
      “不用肌松药,不用吸入麻醉药,药量减半,注意血压和心率…,尽量避开高危因素,”我对我的助手说。
      发现凝血块,清除。
      发现出血点。
      16点15分,生命体征平稳。我给爱人打了个电话,她下午请了假,这会应该在女儿的班上参加会议。女儿今年小升初,听说今天的会议很重要,我想关心一下,免得听到抱怨。“我没去成”,她说,“医院紧急会议”。
      16点45,止血结束。
      17点10分,自主呼吸恢复,慢!
      17点15分,拔除气管导管。
      17点30分,送回病房。
      “谢谢”,他说。
      “谢谢你救了我的孙子”,她说。天!她竟然跪下了。
      某种东西再次击中了我胸腔里柔软的部分。
      我连忙扶住她,但我扶不住,她真的太沉了。我的助手,我的护士都来了,扶住了她。
      “不用谢”,我说,“真的不用”。
      作为医生,我清楚,实际上,我救不了他。也许,他今后出气会顺畅一点。但是,很快他就会发现,他没有其他小朋友的活动能力,然后他走路会跌倒,然后,跌倒更多。12岁左右,他有可能失去站立和行走能力,然后,他会感到没有力气呼吸,也可能会感到心里难受,然后……,他可能活到20岁,运气好的话,也许多几年。
      窗外淅淅沥沥,在瑟瑟深秋中,天色黑得很早,灯已亮了。
      我买了把伞,朝车站走去。
      气温又降了,我有一点伤感。
      “不用这样”,我对自己说,我已做了我能做的,希望正在试验的基因治疗能帮得上他的忙。
      “真的不用谢”,我在心里说。只要你相信我,已经足够。                                                                       

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  • TA的每日心情
    开心
    2013-1-8 09:11
  • 签到天数: 3 天

    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2013-11-1 19:19:08 | 显示全部楼层
    感谢麟飞,他一直在关注DMD的所有问题,并告知大家。他值得我们每个人学习。麻醉的问题对DMD BMD患者十分重要,希望大家好好看一下这篇文章,一定要注意孩子的麻醉问题。
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2017-1-8 23:42
  • 签到天数: 240 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2013-11-2 00:21:14 | 显示全部楼层
    感动。对于有良知的医生,信任对医生来说是手术成功最大的信心和保证。
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2016-3-17 08:52
  • 签到天数: 594 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2013-11-2 10:41:10 | 显示全部楼层
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    该用户从未签到

    发表于 2013-11-3 23:36:16 | 显示全部楼层
    非常有爱心的大夫,谢谢他对我们的爱!能感觉出他对DMD患儿的同情!期待科研的进步!
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    该用户从未签到

    发表于 2013-11-4 10:06:10 | 显示全部楼层
    咱们这样的孩子都不能用麻药吗
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  • TA的每日心情
    开心
    2013-1-8 09:11
  • 签到天数: 3 天

    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2013-11-4 10:23:54 | 显示全部楼层
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2014-11-28 22:08
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    [LV.7]常住居民III

    发表于 2013-11-4 10:38:22 | 显示全部楼层
    谢谢医生。期待医学的进步!
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  • TA的每日心情
    开心
    2013-1-8 09:11
  • 签到天数: 3 天

    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2013-11-22 12:48:45 | 显示全部楼层
    手术麻醉剂的使用和要注意的其他安全问题。在做手术时使用麻醉剂总是会有一些安全的问题,对于杜氏进行性肌营养不良患者来说使用麻醉剂更加要谨慎。对患者要采用全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA),也就是仅以静脉麻醉药物完成的麻醉,而且要避免使用某些麻醉药如除极化型肌松药(depolarizing muscular relaxants)succinylcholine琥珀胆碱。而且要尽量让杜氏进行性肌营养不良患者少失血,特别是在进行脊柱融合这样的大手术时,主刀的外科医生和麻醉师要使用特别的技术来做到这一点。
    手术前要注意杜氏进行性肌营养不良患者心脏的问题
    在对杜氏进行性肌营养不良患者进行全身麻醉之前,一定要进行心电图和超声心动图的检查,假如患者上次进行心电图和超声心动图检查超过了一年或者在手术前的7-12个月,即使进行有意识的镇静或者局部麻醉也要进行心脏的检查。如果以前超声心动图已经检查出杜氏进行性肌营养不良患者的心肌有问题,进行局部麻醉前也要进行心脏的检查。
    手术前要注意杜氏进行性肌营养不良患者呼吸的问题
    即使一个杜氏进行性肌营养不良患者已经发生了呼吸肌的问题,手术前进行仔细的评估也能够使手术进行得较安全。手术前到一个熟悉杜氏进行性肌营养不良的诊所进行呼吸功能的评估是很重要的,还需要进行使用非创的呼吸机和辅助咳嗽的练习也是必需的。在杜氏进行性肌营养不良患者进行手术时应该有理疗师的参加。要使手术安全顺利的进行,最重要的是在杜氏进行性肌营养不良患者进行手术之前要制定周密的计划、进行呼吸功能的评估,预见到可能存在的风险及准备好应对措施。
    要注意的问题
    1、        杜氏进行性肌营养不良患者使用麻醉剂时会有一定的风险,对患者使用麻醉剂要十分谨慎。要使用全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA),绝对避免使用succinylcholine. 琥珀胆碱(除极化型肌松药(depolarizing muscular relaxants))
    2、        在对杜氏进行性肌营养不良患者进行手术时,要事先进行心脏和呼吸功能的评估。
    3、        在进行手术时,一定要让医生知道接受手术者是杜氏进行性肌营养不良患者,还要告诉医生目前所服用的药物,特别是皮质类激素。
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  • TA的每日心情
    开心
    2015-5-4 14:00
  • 签到天数: 9 天

    [LV.3]偶尔看看II

    发表于 2013-11-22 13:13:39 | 显示全部楼层
    谢谢医生,如果每个医生都是这样就好了!
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